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Campi obbligatori
-(Pr)-
= Informazione non pubblica |
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Nome Utente* - (Pr)
- |
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Non
modificabile successivamente |
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Ragione
sociale - (Pr)
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Partita
IVA* - (Pr)- |
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Agenzia* |
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Compare
online nella ricerca per agenzia |
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Provincia
* |
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Comune
* |
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Via
e n° civico* |
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Cap |
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Persona
di riferimento Agenzia*
(Pr) |
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Tel
fisso / cellulare* |
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max
2 numeri - Es 0774.1234567 /
333.1234567 |
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Tel
cellulare x SMS - (Pr)
- |
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Senza
punti e/o trattini. Es 3473456765 |
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Email*
- (Pr)
- |
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Controllare
esattezza |
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Password*
- (Pr)
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(max 15 caratteri
alfanumerici) |
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Con
la presente acconsento al trattamento
dei dati personali legge 196/03 |
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